Aanmelden - Verwendag

De verwendag in 2019 is op 22 juni. U kunt zich aanmelden vanaf 1 mei 2019.

Verwendag deelnemers komen uit Heerhugowaard, Langedijk, Alkmaar en omliggende gemeentes.

Door dit formulier in te vullen geef ik toestemming om deze gegevens te gebruiken en op te slaan, uitsluitend bestemd voor de Verwendag Heerhugowaard van 22 juni 2019. De gegevens op deze site worden versleuteld opgeslagen en na de Verwendag vernietigd. Op onze lokale computer worden ze wel gebruikt voor administratieve redenen.

In de week voor de verwendag verneemt u op welke tijd u bent ingedeeld en wanneer u wordt verwacht.

Voornaam*

Achternaam*

Adres, woonplaats en postcode*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Medische gegevens 1*

Op dit moment ben ik actief onder behandeling (chemo, medicijnen) van een oncoloog
Op dit moment ben ik onder controle van een oncoloog
Op dit moment word ik niet behandeld

Medische gegevens 2*

Ik heb toestemming van mijn oncoloog/oncologie-verpleegkundige voor een behandeling
Ik heb geen toestemmnig van mijn oncoloog omdat ik op dit moment niet wordt behandeld

Verwen moment*

Ik ben nieuw
Ik heb eerder een verwen moment gekregen

Indien er nieuwe deelnemers zich melden, hebben deze voorrang

Mijn voorkeur gaat uit naar:

U kunt 1 item kiezen. Een 2e keuze geeft u aan in het vakje 2e keus

Massage (Hoofd, hand of rugmassage in overleg)
Voet- en onderbeen massage
Voetreflex
Schoonheidsbehandeling
manicure
10.30 -12.00 uur Creatieve workshop schilderen(dikke dame met taart, dikke dame op strand, vogeltjes of kleurrijke koe)
13.00 -14.00 uur Creatieve workshop stempels maken op stof (keuze uit een tasje of etui)
14.30 -15.30 uur Creatieve workshop servies stippen

2e keus Geef aan hierna*

Ik heb de verwendag gevonden via:*

1 keuze maken

*

naam van de krant

Social media

Contactgegevens