Opgave voor de Verwendag Heerhugowaard op zaterdag 26 mei 2018 is geopend. Verwendag deelnemers komen uit Heerhugowaard, Langedijk, Alkmaar en omliggende gemeentes. Door dit formulier in te vullen geef ik toestemming om deze gegevens te gebruiken en op te slaan, uitsluitend bestemd voor de Verwendag Heerhugowaard van 26 mei 2018. (gegevens worden na de Verwendag vernietigd) In de week voor de verwendag verneemt u op welke tijd u bent ingedeeld en wanneer u wordt verwacht.Naam*Adres postcode en woonplaatsTelefoonnummerE-mailadres* Medische gegevens* op dit moment ben ik onder behandeling van een oncoloog Ik heb toestemming van mijn oncoloog/oncologie-verpleegkundige voor een behandeling op dit moment word ik niet behandeld Verwen moment* Ik ben nieuw Ik heb eerder een verwen moment gekregen Indien er nieuwe deelnemers zich melden, hebben deze voorrang Mijn voorkeur gaat uit naar:* handmassage hoofdmassage rugmassage voet- en onderbeen massage schoonheidsbehandeling manicure 2e keus Geef aan hierna Ik heb de verwendag gevonden via:*1 keuze makenGoogleFacebookartikel in de krantvia Ann Taveirne Fysiotherapiepraktijkvia poster of flyervia familie en kennissen*naam van de krant Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.
